CANCRO DELLO STOMACO (CANCRO GASTRICO)

Il cancro dello stomaco in passato era la neoplasia più frequente e lo è ancora in Giappone. Negli ultimi 30 anni l’incidenza si è ridotta ed ora è inferiore al cancro del polmone, del colon-retto e della mammella.

Fattori ambientali ed abitudini alimentari possono favorire la gastrite cronica sino a giungere al cancro (carcinogenesi).

Ma il processo è lungo: l’ipotesi di Correa: cibi irritanti, infezione da Helicobacter, poche proteine animali e poche vitamine > gastrite superficiale > gastrite atrofica > iposecrezione gastrica > proliferazione batterica > nitriti > scarsa vitamina C > nitroso composti > metaplasia intestinale > displasia > carcinoma.

I nitrati servono per conservare alimenti; il ruolo dell’Helicobacter Pylori è incerto.

Condizioni pre-cancerose

    • Anemia perniciosa: il cancro gastrico spesso (10% dei casi) è riscontrabile in autopsie di soggetti con gastrite cronica atrofica del corpo-fondo (gastrite cronica tipo A)
    • gastrite cronica atrofica: l’incidenza del cancro gastrico in soggetti con gastrite cronica atrofica è del 10-15% superiore rispetto ai soggetti normali.
    • La metaplasia intestinale è lesione di passaggio nella carcinogenesi: sembra che le caratteristiche di questo epitelio rendano più facile la penetrazione e l’accumulo di agenti cancerogeni.
      Perciò la metaplasia non è lesione precancerosa in senso stretto, si può trovare anche in soggetti con stomaco normale o gastrite superficiale.
    • Pazienti operati allo stomaco (gastroresezione): l’incidenza di cancro in questa condizione di gastroresezione pregressa è 2-3 volte superiore rispetto al normale.
    • Gastropatia ipertrofica: l’incidenza di cancro è superiore del 10% negli affetti da gastrite di Ménétrier.
    • L’ulcera gastrica non è una lesione precancerosa; è difficile distinguere tra ulcera in degenerazione cancerosa e cancro ulcerato; studi endoscopici dimostrano che l’ulcera gastrica benigna non evolve in cancro gastrico.
    • Polipi iperplastici e polipi adenomatosi dello stomaco. I primi sono polipi infiammatori e non costituiscono un pericolo di degenerazione maligna. Gli adenomi debbono essere valutati istologicamente dopo asportazione endoscopica, necessaria poiché c’è rischio di trasformazione carcinomatosa, rischio del 50%.
      Quindi i polipi iperplastici, più frequenti, non hanno natura neoplastica e non si trasformano in cancri, ma i cancri si sviluppano in pazienti con gastrite cronica atrofica.

In base alla profondità di infiltrazione nella parete dello stomaco il carcinoma si definisce come “precoce” (early gastric cancer) oppure “avanzato” advanced gastric cancer.
L’early interessa la mucosa o anche la sottomucosa, presenta propagazioni (metastasi linfonodali) nel 20% dei casi e comporta una prognosi favorevole (sopravvivenza a 5 anni è dell’80%).

Per una diagnosi precoce è necessaria la gastroscopia con biopsie. I carcinomi che superano la sottomucosa sono definiti avanzati (AGC); presentano metastasi linfonodali nel 50% dei casi e la sopravvivenza a 5 anni è del 20%.

I disturbi (sintomi) del cancro gastrico sono tardivi, aspecifici e variabili. Può esserci

  1. Dolore alla bocca dello stomaco (epigastrico) a digiuno o dopo i pasti
  2. Senso di pienezza
  3. nausea.

All’inizio i disturbi possono presentare un andamento intermittente, interrotti dall’uso di medicinai (antiacidi, antisecretivi, procinetici) o da variazioni dietetiche.
Sintomi più suggestivi sono:

    • Sanguinamento con sangue emesso dalla bocca (ematemesi)
    • Feci scure per sangue digerito (melena) o sangue occulto (cioè non visibile ad occhio nudo, ma testabile all’esame di laboratorio delle feci), con anemia ipocromica sideropenica.

Può sopravvenire una difficoltà ad alimentarsi per il restringimento dello stomaco (disfagia per stenosi cardiale o antrale) e presenza di vomito alimentare.
Sono frequenti la riduzione dell’appetito ed il dimagramento (calo ponderale).

Il ritardo diagnostico è frequente: la diagnosi avviene 3-6 mesi dopo la comparsa dei primi sintomi e meno del 20% delle lesioni repertate alla gastroscopia sono confinate alla mucosa o sottomucosa.
Occorrono controlli (screening) dei soggetti a rischio ed una più attenta valutazione dei sintomi all’esordio.

Un altro mezzo diagnostico è la lastra dello stomaco con la tecnica a doppio contrasto, che si ottiene insufflando aria con la somministrazione di mezzo di contrasto. Ma c’è il rischio che le lesioni piatte non vengano documentate.

Se con la gastroscopia e l’esame istologico su biopsie vengono diagnosticate ulcere benigne, queste vanno curate e va effettuato un controllo endoscopico con biopsie dopo 4-8 settimane di terapia.

Esami biologici prospettati (esame della secrezione acida, dosaggio del pepsinogeno, dosaggio dell’antigene carcinoembrionario CEA e altri marcatori tumorali del sangue o del succo gastrico) non sono attendibili: CEA elevato nel 30% dei cancri avanzati e nel 5% dei cancri precoci. L’unico controllo attendibile è la gastroscopia.

Linfoma gastrico, Linfomi primitivi (tumori maligni) dello stomaco

Lo stomaco è la sede del canale alimentare più frequentemente interessata dai linfomi non-Hodgkin (LNH) extra-linfo-nodali. Questi sono tumori maligni.

La localizzazione nell’ileo (ileale) è la sede più frequente nell’infanzia.

Il linfoma gastrico viene diagnosticato con maggior frequenza da circa 10 anni grazie all’avvento dell’endoscopia e costituisce più del 5% delle affezioni maligne dello stomaco.

Analogamente al carcinoma, può rimanere clinicamente silente o manifestarsi con sintomi aspecifici (senso di pienezza, nausea, vomito) o più specifici (anemia, calo ponderale).

La diagnosi mediamente viene fatta dopo 6 mesi, ma nei linfomi a bassa malignità la diagnosi è ancora più tardiva.
Considerando l’aspecificità e la scarsa rilevanza dei sintomi, la diagnosi può essere fatta quando già il paziente presenta una massa palpabile (nel 10-30% dei casi).
Per la diagnosi: gastroscopia con biopsie.

Il linfoma gastrico può presentarsi con aspetti vari: massa vegetante o polipoide, ulcerazione singola o multipla, ispessimento e rigidità della parete, gigantismo plicale con riduzione dei solchi interplicali. Esame endoscopico deve confermare: biopsie multiple ripetute anche nello stesso punto per lesioni a prevalente sviluppo sottomucoso.

La terapia dei tumori dello stomaco è chirurgica (gastroresezione); essa è seguita, ove necessario, da cicli di radioterapia e chemioterapia.

Occorre poi controllo endoscopico e bioptico ogni 12 mesi; negli operati di gastrectomia totale > ecografia ogni 6 mesi e TAC addomino – pelvica ogni 12 mesi.


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